Tenerife Faciası: 583 Kişi Neden Öldü?

27 Mart 1977’de Kanarya Adaları’ndaki Tenerife’de, yoğun sis altındaki bir pistin ucunda kalkışa hazır bir Boeing 747 duruyordu. Aynı pistin üstünde, karşı yönden bir başka 747 ilerliyordu. Birbirlerini göremiyorlardı. Kuledeki kontrolör de ikisini göremiyordu; havalimanında yer radarı yoktu. Her şey telsizden duyulan cümlelere bağlıydı.

Bu kazada arızalı bir uçak yok. İki uçak da kusursuz çalışıyordu. Aşağıdaki sıra İspanyol soruşturma raporuna ve kokpit ses kayıtlarına dayanıyor.

İki uçak Tenerife’ye neden indi?

Öğleden sonra 13:30’da komşu adadaki Gran Canaria Havalimanı’nın terminalinde bir bomba patladı. Kanarya Adaları’nın bağımsızlığını savunan bir grubun yerleştirdiği bomba 8 kişiyi yaraladı. İkinci bir bomba ihbarı üzerine havalimanı kapatıldı ve gelen bütün uçaklar Tenerife’deki küçük Los Rodeos Havalimanı’na yönlendirildi.

Los Rodeos bu trafik için yapılmamıştı: tek pist, ona paralel tek bir ara yol ve küçük bir apron. Deniz seviyesinden 600 metreden yüksekte, bulutların sık sık yere indiği bir yerdeydi. Apron kısa sürede doldu, uçaklar ara yola park edildi. Bu, kalkacak uçakların pistin üstünde geri yönde ilerlemesi anlamına geliyordu.

Yönlendirilenlerden ikisi 747’ydi. KLM’nin 4805 sefer sayılı uçağı Amsterdam’dan gelen bir tatil uçuşuydu ve 248 kişi taşıyordu. Kaptanı, 50 yaşındaki Jacob Veldhuyzen van Zanten, şirketin baş uçuş eğitmeni ve dergi reklamlarındaki yüzüydü. Pan Am’in 1736 sefer sayılı uçağı Los Angeles’tan kalkmış, New York’ta durmuştu; 396 kişi vardı, çoğu bir gemi turuna katılacak yaşlı yolculardı. Kaptanı Victor Grubbs’tı.

35 dakikalık yakıt ikmali

Birkaç saat sonra Las Palmas yeniden açıldı. Pan Am kalkmaya hazırdı, ama önünde duran KLM yolu kapatıyordu. Pilotlar aradaki boşluğu ölçmek için aşağı indi; geçmeye birkaç metre yetmiyordu.

KLM kaptanı yakıtı Tenerife’de tümüyle doldurmaya karar vermişti. Hollanda’da pilotların çalışma süresine yeni ve sıkı bir sınır getirilmişti. Sınır aşılırsa uçuş iptal edilecek, mürettebat ve 200’den fazla yolcu adada kalacaktı. İkmal yaklaşık 35 dakika sürdü ve uçağa 45 tondan fazla yakıt eklendi. Pan Am bu süre boyunca arkada bekledi.

Beklerken hava değişti. Görüş önce 500 metreye, sonra 100 metrenin altına düştü. Kule artık pisti göremiyordu; pist ortası ışıklarının bir bölümü de o gün arızalıydı.

Pan Am üçüncü ara yolu neden kaçırdı?

Plan şuydu: KLM pistin sonuna kadar gidip 180 derece dönecek, Pan Am arkasından ilerleyip soldaki üçüncü ara yoldan pisti boşaltacaktı. Kontrolör tarifini sayarak yineledi.

Pan Am sisin içinde ara yolları saydı. Üçüncü yol geriye doğru keskin bir açıyla dönüyordu; bir pilot birliğinin sonraki incelemesine göre 747 büyüklüğünde bir uçak için bu dönüş pratikte olanaksızdı. Pan Am üçüncüyü geçti ve dördüncüye doğru pistte ilerlemeyi sürdürdü.

Telsizde ne söylendi?

KLM pist başında döndü. Kaptan gaz kollarını itti; yardımcı pilot henüz izin olmadığını hatırlattı. Kaptan kolları geri çekti ve izni sormasını söyledi.

Kule rota iznini okudu: kalkıştan sonra hangi yöne dönülecek, hangi seviyeye tırmanılacak. Bu bir kalkış izni değildi, ama cümlede “kalkış” sözcüğü geçiyordu. Yardımcı pilot izni geri okurken kaptan gaz kollarını yeniden itti. Yardımcı pilot okumanın sonuna aceleyle bir cümle ekledi: “We are now at takeoff.”

Bu standart bir ifade değildi. Kule onu “kalkış konumunda bekliyoruz” diye anladı. Kontrolör önce “tamam” dedi, kısa bir aradan sonra kalkış için beklemelerini ekledi. Tam o anda Pan Am da telsize bastı ve hâlâ pistte ilerlediğini bildirdi. İki konuşma aynı frekansta üst üste bindi. KLM kokpitinde yalnızca “tamam” ve ardından bir cızırtı duyuldu.

Kule Pan Am’den pisti boşaltınca haber vermesini istedi. Bu konuşmayı duyan KLM uçuş mühendisi kokpitte sordu: Pan Am pistten çıkmamış mıydı? Kaptan kesin bir sesle çıktığını söyledi. Mühendis üstelemedi.

Çarpışma

Pan Am kokpitinde Kaptan Grubbs sisin içinden yaklaşan ışıkları gördü. Uçak tam güçle sola, çimenliğe dönmeye çalıştı. KLM pilotları da Pan Am’i gördü, ama arada 100 metreden az kalmıştı ve uçak saatte 260 kilometre hızla gidiyordu.

Van Zanten uçağı erkenden kaldırmaya çalıştı. Kuyruk piste sürtündü, burun Pan Am’in üstünden geçti; motorlar ve iniş takımları ise gövdenin üst bölümüne çarptı. KLM birkaç yüz metre daha havada kaldı, sonra piste düştü ve dolu tankları tutuştu. Uçaktaki 248 kişiden kurtulan olmadı.

Pan Am’de 335 kişi öldü. Ön bölümde oturan 61 kişi kanatlara çıkıp yere atlayarak kurtuldu. Sis o kadar yoğundu ki kuledekiler ilk dakikalarda ne olduğunu göremedi. Toplam can kaybı 583’tü; bu, bugün de havacılık tarihinin en ölümcül kazası.

Soruşturma kimi sorumlu tuttu?

İspanyol soruşturma kurulunun vardığı sonuç açıktı: temel neden, KLM kaptanının kalkış izni almadan kalkışa geçmesiydi. Yoğun sis, telsizdeki üst üste binme ve standart olmayan ifadeler önemli etkenlerdi. Pan Am’in üçüncü ara yolu kaçırması ve havalimanındaki sıkışıklık da zincirin halkalarıydı.

Hollandalı yetkililer kaptanın tek başına suçlanmasına itiraz etti; onlara göre bu karşılıklı bir yanlış anlamaydı ve kulenin ifadeleri de belirsizdi. Kontrolörlerin radyoda futbol maçı dinlediği bile öne sürüldü. Sonunda KLM sorumluluğu kabul etti ve ölenlerin ailelerine tazminat ödedi.

Deneyimli bir kaptan neden izinsiz kalktı?

Kesin bir yanıt yok. Sonraki değerlendirmeler bazı etkenlere işaret ediyor. Van Zanten son yıllarını çoğunlukla simülatörde, eğitmen olarak geçirmişti; orada kalkış iznini genellikle eğitmen kendisi verir. Buna çalışma süresi baskısı, kapanan hava ve kokpitteki hiyerarşi ekleniyordu: yardımcı pilotu birkaç ay önce sınava sokan da oydu.

Havacılıkta ne değişti?

Kaza havacılığın dilini değiştirdi. Bugün “kalkış” sözcüğü yalnızca gerçek kalkış izni verilirken ya da iptal edilirken kullanılıyor; öteki durumlarda “ayrılış” deniyor. “Tamam” tek başına onay sayılmıyor, talimatlar geri okunuyor.

Kokpit eğitimi de değişti. Ekip kaynak yönetimi adı verilen eğitimle yardımcı pilotlara kaptana itiraz etmeleri öğretiliyor.

Zincir şöyleydi: bir bomba ve kapanan bir havalimanı, dolup taşan küçük bir apron, süre baskısıyla yapılan 35 dakikalık ikmal, siste kaçırılan ara yol, belirsiz bir cümle, üst üste binen iki telsiz konuşması ve sorulup üstelenmeyen bir soru.

Kaynaklar

1. Wikipedia (İngilizce): Tenerife airport disaster ve maddenin atıfları
2. CIAIAC (İspanya Sivil Havacılık Kaza ve Olay Soruşturma Komisyonu): KLM 4805 ve Pan Am 1736 çarpışması nihai raporu (1978)
3. Hollanda Havacılık Güvenliği Kurulu'nun rapora ilişkin görüşü
4. ALPA (Hava Yolu Pilotları Derneği) insan faktörleri incelemesi; yayımlanmış kokpit ses kaydı ve kule dökümleri